................, dnia ................ roku
....................................................
(oznaczenie Wykonawcy)		

informacja
o przynależności do grupy kapitałowej

Zgodnie z art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U.2015.2164 t.j. ),  informuję, że:

1 .  należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U.z 2015 r. poz.184,1618 i 1634). W skład w/w grupy kapitałowej wchodzą następujące podmioty:

1)	.........................................................................................................
2)	.........................................................................................................
3)	.........................................................................................................*
        
	2.  nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz.184,1618 i 1634 )* 

...............................................
(podpis Wykonawcy)

* niewłaściwe skreślić