................, dnia ................ roku
....................................................
(oznaczenie Wykonawcy)		
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wykonawca tj........................................................................................................
(oznaczenie Wykonawcy)
nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na mocy art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759) a w szczególności:
1.	w ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania nie wyrządził szkody, która stwierdzona byłaby orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie
2.	wobec .................................................................... nie otwarto likwidacji i nie ogłoszono upadłości
(oznaczenie Wykonawcy)
3.	nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne
4.	właściciela przedsiębiorstwa / żadnego wspólnika spółki jawnej / żadnego urzędującego członka organu zarządzającego / żadnego komplementariusza ¹) nie skazano prawomocnie za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego
5.	sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienie na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary wobec .....................................................
(oznaczenie Wykonawcy)
jako podmiotu zbiorowego
6.	spełnia warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, w tym:
a	posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania
b	posiada wiedzę i doświadczenie
c	dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia
d	znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia
7.	nie wykonywał bezpośrednio czynności związanych z przygotowaniem prowadzonego postępowania i nie posługiwał się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności
8.	nie składa i nie będzie składać nieprawdziwych informacji, które mają lub mogą mieć wpływ na wynik postępowania o udzielenie zamówienia
9.	wykazał spełnianie warunków udziału w postępowaniu
10.	wniósł wadium w wysokości określonej przez Zamawiającego w SIWZ ²)
...............................................
(podpis Wykonawcy)
¹) niepotrzebne skreślić

²) jeśli było wymagane wadium